Vì sao được bảo hiểm y tế chi trả 100% mà phải đóng viện phí?

Nguồn ảnh: Dân Trí

(Dân trí) - Nhiều người được hưởng mức chi trả bảo hiểm y tế 100% nhưng khi đi khám chữa bệnh vẫn phải đóng thêm tiền viện phí.

Vì sao được bảo hiểm y tế chi trả 100% mà phải đóng viện phí? - 1 — Khi nằm viện, người bệnh có thể phải trả nhiều chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm y tế (Ảnh minh họa: Bảo Quyên).

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, có 11 nhóm người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Bên cạnh đó, tại Nghị quyết số 261/2025/QH15 ngày 11/12/2025 về một số cơ chế, chính sách đặc biệt nhằm tạo đột phá trong công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, Quốc hội đã bổ sung thêm một nhóm được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh. Nhóm này gồm người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ cận nghèo và người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội.

Như vậy, đến nay có tổng cộng 12 nhóm đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Cụ thể như sau:

Vì sao được bảo hiểm y tế chi trả 100% mà phải đóng viện phí? - 2

Tuy nhiên, rất nhiều người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm được hưởng mức chi trả 100% phản ánh họ vẫn phải đóng tiền viện phí khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong chương trình giao lưu cùng Bảo hiểm xã hội TPHCM, nhiều người nêu thắc mắc về vấn đề này.

“Tôi được cấp thẻ bảo hiểm y tế cho hộ nghèo, theo quy định là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Mới đây, tôi đi chữa bệnh vẫn phải trả viện phí gần 1 triệu đồng. Vì sao tôi không được thanh toán toàn bộ?”, một người dân hỏi.

Về vấn đề này, đại diện Bảo hiểm xã hội TPHCM cho biết: “Người tham gia cần phân biệt giữa viện phí và chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi bảo hiểm y tế”.

Theo đó, các chi phí được ghi trong bảng kê thanh toán viện phí thường bao gồm cả các khoản ngoài phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Vì vậy, số tiền người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế phải thanh toán sẽ bằng tổng số viện phí trừ chi phí khám chữa bệnh do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Đối với những người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả ở mức 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh thì họ còn phải trả thêm phần chi phí người bệnh đồng chi trả (tương ứng là 5% hoặc 20%).

Theo Bảo hiểm xã hội TPHCM, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% sẽ không phải trả chi phí đồng chi trả nhưng sẽ phải thanh toán cho một số chi phí không nằm trong danh mục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, các chi phí dịch vụ ngoài phạm vi bảo hiểm y tế…

Hiện nay có 12 nhóm đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến, bao gồm 11 nhóm theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 và nhóm bổ sung theo Nghị quyết số 261/2025/QH15 của Quốc hội gồm hộ cận nghèo cùng người từ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp hưu trí xã hội. Dù chính sách an sinh đã mở rộng tối đa quyền lợi hỗ trợ, thực tế nhiều bệnh nhân thuộc diện hưởng trọn gói vẫn bất ngờ khi phải nộp thêm tiền viện phí tại các cơ sở điều trị. Trước những thắc mắc của người dân, Bảo hiểm xã hội TPHCM giải thích mấu chốt nằm ở việc phân biệt rạch ròi giữa tổng viện phí và chi phí y tế trong phạm vi quỹ chi trả. Bảng kê thanh toán bệnh viện thường phát sinh các hạng mục ngoài danh mục được bảo hiểm bao trả như thuốc hay dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu. Số tiền thực tế người bệnh nộp chính là khoản chênh lệch giữa tổng viện phí phát sinh và phần quỹ bảo hiểm y tế đã thanh toán. Người thuộc nhóm quyền lợi 100% được miễn hoàn toàn khoản đồng chi trả 5% hoặc 20% so với các nhóm đối tượng khác khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, họ vẫn phải tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật tự nguyện, thuốc hoặc vật tư nằm ngoài danh mục bảo hiểm y tế quy định. Việc hiểu rõ ranh giới danh mục chi trả sẽ giúp người tham gia bảo hiểm chủ động tài chính và tránh hiểu lầm khi thanh toán viện phí.