Nam bệnh nhân 50 tuổi được ghép tim 2 lần chỉ trong 3 ngày

Nam bệnh nhân 50 tuổi nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Dù đã áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu, phân suất tống máu thất trái (EF) của người bệnh chỉ còn 22%. 

Trước phẫu thuật, bệnh nhân liên tục xuất hiện các đợt suy tim cấp, khó thở dai dẳng và đau tức ngực.

Ngày 25/7, người bệnh nhận được tạng hiến từ một người hiến chết não và được ghép tim. Diễn biến trong những giờ đầu sau mổ ghi nhận nhiều dấu hiệu tích cực. 

Sau khi thả kẹp động mạch chủ, quả tim tái lập nhịp đập với lực co bóp cơ tim tốt, chỉ số huyết động ổn định, duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp, không cần hỗ trợ ECMO.

Tuy nhiên, chưa đầy 24 giờ sau phẫu thuật, tim ghép xuất hiện tình trạng suy chức năng tạng ghép tiên phát (PGD) mức độ nặng. Chức năng co bóp cơ tim giảm mạnh, kíp điều trị phải triển khai hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) kết hợp dẫn lưu thất trái. 

Các kết quả chụp động mạch vành và sinh thiết cơ tim sau đó đã loại trừ nguyên nhân do tắc nghẽn mạch vành hoặc thải ghép cấp tính. 

Trong 48 giờ tiếp theo, mặc dù được hồi sức tích cực, chức năng tạng ghép không phục hồi, bệnh nhân rơi vào tình trạng suy đa tạng.

Quyết định tái ghép tối cấp cứu trong thời khắc nguy kịch

Hai ngày sau ca ghép tim đầu tiên, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Qua đánh giá chuyên môn, tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng và không phù hợp với các bệnh nhân khác trong danh sách chờ ghép.

Trong khi đó, tình trạng của bệnh nhân 50 tuổi tiếp tục diễn biến nặng. Tim ghép lần đầu không có dấu hiệu hồi phục, người bệnh đã rơi vào suy đa tạng và phụ thuộc vào các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn.

“Tim hiến không thật sự lý tưởng. Thất trái dày nhiều, EF Simpson ở mức 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất”, Đại tá, TS Ngô Vi Hải, Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, Trưởng kíp phẫu thuật ghép tim, cho biết.

Theo TS Hải, chỉ số proBNP của người hiến lên tới 11.964 pg/ml. Bên cạnh chất lượng tạng hiến, thể trạng của người nhận cũng làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật do bệnh nhân đã suy đa tạng sau lần ghép đầu tiên.

Trước diễn biến này, Thiếu tướng, PGS.TS Phạm Thái Giang, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chủ trì hội chẩn cấp cứu liên chuyên khoa nhằm đánh giá khả năng tái ghép và các nguy cơ liên quan.

“Ghép tim lần hai trong thời gian rất sớm là tình huống hiếm gặp. Người bệnh vừa trải qua một cuộc đại phẫu, đang suy đa tạng nên nguy cơ của lần phẫu thuật tiếp theo rất cao”, PGS Giang thông tin.

Theo ông Giang, trên thế giới, số trường hợp ghép tim sớm lần hai không nhiều. Tuy nhiên, trong bối cảnh tim ghép lần đầu đã suy chức năng hoàn toàn và không có khả năng hồi phục, tái ghép được xem là phương án điều trị còn lại cho người bệnh.

Sau hội chẩn, các bác sĩ quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não để thực hiện ca ghép tim lần thứ hai trong tình trạng tối cấp cứu.

Đối mặt chuỗi rủi ro tử vong trên bàn mổ

Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ hai được tiến hành trong bối cảnh người bệnh đang suy đa tạng, phụ thuộc ECMO và phải lọc máu liên tục.

Theo Đại tá, PGS.TS Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức, việc duy trì tuần hoàn, hô hấp và tưới máu các cơ quan trong suốt cuộc mổ là thách thức lớn do tình trạng toàn thân của bệnh nhân đã rất nặng.

“Bệnh nhân đang được hỗ trợ ECMO ngày thứ ba, vô niệu và phải lọc máu liên tục. Nguy cơ rối loạn đông máu, chảy máu và rối loạn thăng bằng kiềm toan đều ở mức cao”, PGS Lý đánh giá.

Bên cạnh đó, người bệnh có tình trạng viêm phổi lan tỏa kèm xẹp phổi. Trước phẫu thuật, bệnh nhân đã hôn mê 3 ngày, trong khi chỉ số bão hòa oxy não rSO2 chỉ ở mức 25-30%.

“Nguy cơ tổn thương não sau mổ là vấn đề phải đặc biệt lưu ý. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi liên tục điều chỉnh áp lực tưới máu tạng và não, kiểm soát rối loạn đông máu, huyết động, cân bằng dịch và sức cản phổi”, PGS Lý phân tích.

Bên cạnh công tác gây mê hồi sức, kíp phẫu thuật phải xử lý những khó khăn về mặt kỹ thuật do bệnh nhân vừa trải qua một ca ghép tim trước đó.

“Khi ghép lần hai, các tổ chức phía người nhận không còn nguyên vẹn như lần đầu nên việc ghép nối khó khăn hơn nhiều”, TS Hải nhận định.

Theo TS Hải, việc phối hợp giữa phẫu thuật, gây mê hồi sức và hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể được duy trì xuyên suốt ca mổ nhằm kiểm soát các nguy cơ trong quá trình tái ghép.

Sau khi hoàn tất các miệng nối, tim ghép bắt đầu co bóp trở lại. Các chỉ số huyết động của bệnh nhân dần ổn định, tuy nhiên người bệnh vẫn cần tiếp tục được hỗ trợ tuần hoàn và hồi sức tích cực trong giai đoạn hậu phẫu.

8 ngày sau tái ghép, cai ECMO thành công

Sau ca ghép tim lần thứ hai, chức năng co bóp của tim ghép còn yếu, chưa thể bảo đảm tuần hoàn độc lập. Bệnh nhân tiếp tục được hỗ trợ bằng ECMO, bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy.

Trong giai đoạn hậu phẫu, các bác sĩ đồng thời theo dõi nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan sau hai cuộc phẫu thuật lớn liên tiếp.

Theo diễn biến điều trị, chức năng tim ghép từng bước cải thiện. Bệnh nhân được cai ECMO vào ngày thứ 8 sau phẫu thuật, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng IABP vào ngày hậu phẫu thứ 11. Việc lần lượt ngừng các phương tiện hỗ trợ cho thấy khả năng duy trì tuần hoàn của tim ghép đã cải thiện.

“Bệnh nhân hiện tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, đã bắt đầu tập đứng, ngồi ghế và đạp xe”, Đại tá, TS Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đánh giá.

Theo TS Trung, chức năng các cơ quan của người bệnh cũng đang từng bước hồi phục sau thời gian điều trị và hồi sức kéo dài. Tuy nhiên, trường hợp này vẫn cần được giám sát chặt chẽ do bệnh nhân đã trải qua hai lần ghép tim trong thời gian ngắn và từng xuất hiện nhiều biến chứng nặng.

“Chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, hoạt động của các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện vẫn được đánh giá hằng ngày”, TS Trung nhấn mạnh.

Hiện bệnh nhân tiếp tục được theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tham gia chương trình phục hồi chức năng phù hợp với tình trạng sức khỏe.

Sau quá trình điều trị, nam bệnh nhân bày tỏ sự trân trọng đối với những người hiến tạng đã trao cho mình cơ hội tiếp tục điều trị.

“Tôi thấy rất may mắn khi có được trái tim thứ hai. Tôi trân trọng và biết ơn những người hiến đã trao tặng sự sống cho mình”, bệnh nhân chia sẻ.

Trong giai đoạn tiếp theo, việc theo dõi chức năng tim ghép, nguy cơ nhiễm trùng, tình trạng thải ghép và sự hồi phục của các cơ quan vẫn là những nội dung trọng tâm trong quá trình điều trị.