Nội soi tai phải cách nhau 7 ngày mới được bảo hiểm y tế thanh toán?

Nguồn ảnh: Thanh Niên

Bác sĩ căn cứ tình trạng bệnh cụ thể để chỉ định thực hiện các cận lâm sàng, xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị. Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện không quy định về khoảng cách thực hiện dịch vụ nội soi tai.

Bộ Y tế mới đây nhận được phản ánh của người nhà bệnh nhi như sau: "Ngày 21.7.2026, tôi đưa con đi khám bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế tại bệnh viện nhi. Con của tôi được chẩn đoán viêm tai giữa cấp, có chỉ định nội soi tai, chi phí do bảo hiểm y tế chi trả. Bác sĩ hẹn tái khám sau 3 - 5 ngày.

Ngày 24.7.2026 (sau 4 ngày), tôi đưa con đi tái khám nhưng dịch vụ nội soi tai lần này không được bảo hiểm y tế chi trả. Theo giải thích của bác sĩ, nội soi tai phải thực hiện cách nhau 7 ngày thì bảo hiểm y tế mới chi trả".

Người nhà bệnh nhi đề nghị Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết có quy định, dịch vụ nội soi tai chỉ được bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện cách lần trước từ 7 ngày trở lên không?

Hồi âm, Bộ Y tế cho biết, hiện cơ quan này và Bảo hiểm xã hội Việt Nam không có quy định về khoảng cách thực hiện dịch vụ nội soi tai. Bác sĩ căn cứ tình trạng bệnh nhân cụ thể, chỉ định thực hiện các cận lâm sàng, xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được căn cứ vào các quy định của luật Bảo hiểm y tế, luật Khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Cơ quan quản lý sẽ phối hợp bệnh viện kiểm tra, làm rõ về sự việc người nhà bệnh nhi phản ánh.

Quy định thanh toán 100% mức hưởng khi nội trú tại cấp chuyên sâu

Bộ Y tế cũng giải đáp về quyền lợi trẻ dưới 6 tuổi chữa bệnh nội trú trái tuyến (không có giấy chuyển viện), sau khi nhận được đề nghị giải đáp quyền lợi bảo hiểm y tế của trẻ.

Trong đó, với bệnh nhi phải phẫu thuật tim khi mới 2 tháng tuổi, tại Bệnh viện Nhi đồng 1 TP.HCM, được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú (theo quy định tại điểm h khoản 4 điều 22 luật Bảo hiểm y tế và quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật các cơ sở khám, chữa bệnh tại TP.HCM).

Bệnh viện Nhi đồng 1 TP.HCM được Sở Y tế TP.HCM xếp cấp chuyên sâu và trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Khoản 4 điều 22 luật Bảo hiểm y tế quy định quyền lợi với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; không đúng quy định về chuyển người bệnh, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng.

Trong đó, điểm h quy định: 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Phản hồi thắc mắc về việc dịch vụ nội soi tai bị từ chối bảo hiểm y tế vì tái khám cách nhau 4 ngày, Bộ Y tế khẳng định hiện không có quy định nào bắt buộc kỹ thuật này phải giãn cách tối thiểu 7 ngày. Các quyết định cận lâm sàng và xét nghiệm hoàn toàn dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân do bác sĩ điều trị chỉ định. Cơ quan quản lý sẽ phối hợp với cơ sở y tế để kiểm tra, làm rõ phản ánh này nhằm bảo đảm quyền lợi hợp pháp cho người tham gia bảo hiểm. Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh được thực hiện thống nhất theo luật Bảo hiểm y tế, luật Khám bệnh, chữa bệnh cùng các văn bản hướng dẫn hiện hành. Trường hợp bác sĩ đặt ra điều kiện thời gian cứng nhắc không có trong quy chế là không đúng với nguyên tắc chuyên môn y tế. Cơ quan quản lý nhấn mạnh mọi chỉ định cần bám sát diễn tiến bệnh lý thay vì áp dụng máy móc các định mức kỹ thuật ngoài danh mục quy định. Liên quan đến quyền lợi của bệnh nhi dưới 6 tuổi điều trị nội trú trái tuyến không có giấy chuyển viện, Bộ Y tế cũng dẫn chiếu điểm h khoản 4 điều 22 luật Bảo hiểm y tế để giải đáp rõ ràng. Bệnh nhi phẫu thuật tim tại Bệnh viện Nhi đồng 1 TP.HCM được quỹ chi trả 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh nội trú do đơn vị này thuộc cấp chuyên sâu và từng được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1.1.2025. Quy định trên khẳng định sự nhất quán trong chính sách bảo vệ quyền lợi tối đa cho người bệnh tại các cơ sở điều trị tuyến cuối.