12 tuần điều trị và bài toán 30 triệu đồng
Bất ngờ phát hiện mắc viêm gan C khi đi điều trị một bệnh khác ở Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, ông Cường (50 tuổi, Ninh Bình) được chỉ định sử dụng thuốc kháng virus tác động trực tiếp. Bác sĩ thông báo liệu trình kéo dài khoảng 12 tuần, chi phí khoảng 30 triệu đồng, hiệu quả có thể lên tới 95%.
"Bao nhiêu năm cố gắng tham gia BHYT để khi ốm đau có chỗ dựa, nhưng giờ cái khó là BHYT chỉ thanh toán khoảng một nửa chi phí điều trị bệnh này, phần còn lại tôi phải tự chi trả", ông Cường nói.
Trong khi đó, viêm gan C hiện không còn là căn bệnh không thể điều trị. Các thuốc kháng virus tác động trực tiếp có thể loại trừ virus với tỷ lệ rất cao, thời gian điều trị tương đối ngắn. Mục tiêu không chỉ là kiểm soát bệnh mà hướng tới chữa khỏi, ngăn ngừa những biến chứng về gan. Nhưng với người thu nhập thấp như ông Cường, vài chục triệu đồng cho một liệu trình là rào cản.
Theo BSCKII Nguyễn Trung Cấp, Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Việt Nam có khoảng 900.000 người bị nhiễm viêm gan C mạn tính. Điều đáng lo là bệnh thường diễn biến âm thầm. Người nhiễm virus có thể không có triệu chứng rõ ràng trong thời gian dài. Nếu không được phát hiện và điều trị, bệnh có thể tiến triển thành xơ gan, ung thư gan.
Như vậy, với viêm gan C, bài toán không chỉ là có thuốc hay không mà còn là người bệnh có đủ khả năng tiếp cận và theo hết liệu trình hay không.
Nếu người bệnh được điều trị sớm, một khoản chi phí tương đối hữu hạn có thể loại trừ virus. Ngược lại, khi bệnh tiến triển thành xơ gan hoặc ung thư gan, chi phí điều trị và gánh nặng cho người bệnh cũng như hệ thống y tế sẽ lớn hơn nhiều.
Có thuốc nhưng người bệnh vẫn có thể phải bỏ cuộc
Câu chuyện này không chỉ xảy ra với viêm gan C. Tại các bệnh viện ung bướu, sự phát triển nhanh của thuốc mới đang mở thêm cơ hội điều trị cho người bệnh nhưng đồng thời tạo ra khoảng cách lớn về khả năng chi trả.
Ông Hùng (60 tuổi) nhận chẩn đoán mắc đa u tủy xương, điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Dù đã có BHYT, đi đúng tuyến, ông vẫn phải tự thanh toán gần 50 triệu đồng cho mỗi đợt điều trị bằng thuốc Lenalidomide 25 mg (nằm trong danh mục được BHYT thanh toán) và Ixazomib 4 mg (chưa trong danh mục).
Điều trị ung thư là "cuộc chiến dài hơi". Tuy nhiên, chi phí điều trị quá cao (chủ yếu do tiền thuốc) khiến nhiều người không đủ khả năng theo đuổi phác đồ lâu dài. Không ít bệnh nhân như ông Hùng đã kiệt quệ tài chính trước khi kết thúc mỗi đợt điều trị.
Theo Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan, danh mục thuốc BHYT hiện quy định 1.037 hoạt chất/thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.
Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế Trần Thị Trang cho biết năm 2025, riêng cho thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch, Quỹ BHYT chi trả lên tới gần 9.600 tỷ đồng (chiếm 16,4% cơ cấu quỹ BHYT chi cho các nhóm thuốc).
Hiện một số thuốc ung thư đắt tiền như Bevacizumab, Trastuzumab, Rituximab, Imatinib, Cetuximab... đã được BHYT thanh toán, với tỷ lệ 30%, 50% hoặc 70% tùy hoạt chất và chỉ định. Thuốc đích thế hệ 1, 2 gồm Gefitinib, Erlotinib và Afatinib được chi trả 50% với một số điều kiện chặt chẽ đi cùng.
Song số thuốc đích, miễn dịch giá cao, BHYT chưa thanh toán nhiều, chủ yếu người bệnh tự chi trả. Đây thực sự là gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình, bởi một người điều trị thuốc đích hoặc liệu pháp miễn dịch có thể tốn từ 120-150 triệu đồng mỗi tháng.
Khoảng trống không chỉ ở danh mục thuốc
Những con số này cho thấy bài toán không đơn giản. Một mặt, người bệnh cần được tiếp cận những thuốc mới, hiệu quả cao. Mặt khác, quỹ BHYT phải cân đối nguồn lực để bảo đảm quyền lợi cho hàng chục triệu người tham gia.
Y học đã có thêm nhiều lựa chọn điều trị chất lượng nhưng khả năng chi trả của người bệnh chưa phải lúc nào cũng theo kịp. Với thuốc ung thư, khoảng trống có thể nằm ở việc thuốc mới chưa được đưa vào danh mục BHYT hoặc đã được thanh toán nhưng tỷ lệ chi trả chưa đủ để người bệnh có khả năng theo hết phác đồ.
BHYT hiện chủ yếu chi trả khi người bệnh đã được chẩn đoán, trong khi chi phí tầm soát ung thư hay nhiều bệnh mạn tính chưa nằm trong phạm vi chi trả phổ biến. Hệ quả là một bộ phận người bệnh chỉ đến cơ sở y tế khi đã xuất hiện triệu chứng hoặc bệnh tiến triển, kéo theo chi phí điều trị tăng cao.
Trong khi đó, phát hiện sớm có thể giúp tăng cơ hội điều trị và giảm chi phí. Chi phí điều trị ung thư cổ tử cung trung bình khoảng 89,8 triệu đồng mỗi năm ở giai đoạn I, tăng lên 136,8-138,4 triệu đồng ở giai đoạn III và IV. Với ung thư vú, phát hiện sớm cũng giúp giảm đáng kể chi phí trực tiếp so với khi bệnh được phát hiện muộn.
Đây là lý do Bộ Y tế định hưởng mở rộng phạm vi chi trả BHYT sang khám sàng lọc, chẩn đoán sớm 7 bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam, gồm: Ung thư cổ tử cung, vú, phổi, tiền liệt tuyến, đại trực tràng, dạ dày và gan; 4 bệnh khác gồm: Viêm gan B và C, tăng huyết áp, đái tháo đường.
Thuốc luôn chiếm tỷ trọng chi tiêu lớn nhất trong cấu phần chi trả của Quỹ BHYT. Danh mục thuốc BHYT luôn đứng trước yêu cầu phải được cập nhật theo tiến bộ y học. Trong dự thảo sửa đổi danh mục thuốc, Bộ Y tế đề xuất bổ sung nhiều thuốc mới trong đó có hàng chục thuốc điều trị ung thư. Bộ Y tế cho biết nhiều thuốc thuộc nhóm điều trị đích, kháng thể đơn dòng và liệu pháp miễn dịch được nghiên cứu đưa vào, đơn cử như loại thuốc Ixazomib 4 mg mà ông Hùng vẫn sử dụng trên đây.
Việc bổ sung thuốc mới có thể mở thêm cơ hội điều trị, nhưng đồng thời đặt ra yêu cầu đánh giá hiệu quả, chi phí và khả năng cân đối Quỹ BHYT. Bởi nếu một loại thuốc có giá hàng chục hoặc hàng trăm triệu đồng nhưng tỷ lệ thanh toán thấp, người bệnh vẫn có thể không đủ khả năng sử dụng. Ngược lại, nếu mở rộng chi trả quá nhanh mà không tính toán nguồn lực, quỹ có thể chịu áp lực lớn.
Bài toán vì thế không chỉ là “thêm thuốc nào vào danh mục” mà còn là “người bệnh phải trả bao nhiêu và có đủ khả năng theo hết điều trị hay không”. Bởi cuối cùng, một loại thuốc dù hiệu quả đến đâu cũng chỉ thực sự có ý nghĩa khi người bệnh có khả năng tiếp cận, tuân thủ và đủ sức theo hết liệu trình.