Khái niệm “trái tuyến” vốn quen thuộc với người tham gia BHYT, được hiểu là không thuộc nhóm khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc tương đương đúng tuyến.
Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế phường Long Biên (Hà Nội) nhưng nhiều năm nay bà Lê Thị Ngọc, 70 tuổi, thường xuyên đến Bệnh viện Hữu Nghị (bệnh viện tuyến Trung ương, cấp cơ bản) theo dõi bệnh mạn tính. Mỗi lần làm nhiều xét nghiệm, chụp chiếu, bà có thể phải trả 3-4 triệu đồng do khám ngoại trú trái tuyến, bằng một nửa lương hưu, chưa kể tiền thuốc.
Từ ngày 1/7, gánh nặng kinh tế vì chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của bà giảm đáng kể nhờ được Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả 50% trong phạm vi thanh toán.
Không chỉ bà Ngọc, rất nhiều bệnh nhân BHYT được hưởng chính sách mới nhất về khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến này.
Theo quy định mới, từ ngày 1/7/2026, quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với người tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, trong những trường hợp trước đây chưa được quỹ BHYT thanh toán và đáp ứng điều kiện theo quy định.
Cụ thể, chính sách áp dụng với người khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương, hoặc cơ sở có cấp chuyên môn kỹ thuật tương đương; đồng thời áp dụng với người khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước đây được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương.
Tuy nhiên, không phải cứ tự đi khám ở bệnh viện là được quỹ BHYT thanh toán 50%. Mức thanh toán còn phụ thuộc vào cấp chuyên môn của cơ sở, nhóm bệnh, hình thức điều trị, mức hưởng trên thẻ và các chi phí có nằm trong phạm vi được hưởng hay không.
Ngoài ra, ThS.BSCKII Nguyễn Thị Kim Oanh, Phó Trưởng Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu Nghị, cho biết 50% mức hưởng thẻ BHYT không có nghĩa là BHYT thanh toán 50% tổng số tiền trên hóa đơn.
Ví dụ, người bệnh có mức hưởng thẻ BHYT 80% thì 50% mức hưởng tương ứng với 40% chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT; người có mức hưởng 95% thì tương ứng 47,5%. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự túc.
Tuy nhiên, 50% không phải là lý do để tự đi bệnh viện lớn. Quy định mới giúp giảm chi phí cho người tự đi khám, nhưng không có nghĩa người bệnh nên bỏ qua cơ sở đăng ký ban đầu. Nếu thực hiện đúng quy trình chuyển cơ sở khám chữa bệnh, người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo mức hưởng của thẻ. Việc tự đi khám chỉ nên được cân nhắc khi người bệnh có nhu cầu thực tế và đã xác định rõ quyền lợi BHYT của mình.
Tự đi bệnh viện chuyên sâu: Ngoại trú khác nội trú
Một hiểu lầm phổ biến hiện nay là nếu bệnh nhân không xin giấy chuyển mà tự lên bệnh viện tuyến trên thì BHYT không thanh toán bất kỳ khoản nào. Cách hiểu này không còn đúng trong mọi trường hợp.
Ngoài những trường hợp thuộc danh mục 62 bệnh, nhóm bệnh hiếm, hiểm nghèo, cần sử dụng kỹ thuật cao được "đặc cách" đi vượt lên bệnh viện chuyên sâu vẫn được hưởng 100% quyền lợi BHYT hay các trường hợp khác theo quy định, cách tính quyền lợi BHYT trái tuyến còn phụ thuộc người bệnh khám ngoại trú hay điều trị nội trú.
Với khám ngoại trú, ngoài quy định trên đây, nếu người dân có thẻ BHYT tự đi khám trái tuyến ở bệnh viện cấp chuyên sâu được xác định là tuyến Trung ương trước đây (như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, K, E, Da liễu Trung ương, Phụ sản Trung ương...) thì không được Quỹ BHYT chi trả.
Nếu được bác sĩ chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bệnh nhân trái tuyến được hưởng 40% chi phí trong mức hưởng và phạm vi được hưởng. Như vậy, người có thẻ hưởng 80%, nếu thuộc trường hợp thanh toán 40% mức hưởng, thì tỷ lệ thực tế tương đương 32% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Đối với bệnh viện cấp cơ bản (trước đây là tuyến tỉnh), bệnh nhân điều trị nội trú trái tuyến vẫn được hưởng 100% quyền lợi.
Đừng chỉ hỏi “trái tuyến có được BHYT trả không?”
Trong thực tế, câu hỏi quan trọng không chỉ là “tự đi khám có được BHYT trả không?” mà phải là: Được trả bao nhiêu và tính trên khoản chi phí nào?
Người bệnh nên kiểm tra ít nhất 5 yếu tố:
- Thẻ BHYT của mình có mức hưởng 80%, 95% hay 100%?
- Cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản hay cấp chuyên sâu?
- Trường hợp tự đi khám có thuộc diện được thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026 hay không?
- Bệnh, nhóm bệnh có nằm trong danh mục được phép tự đến cơ sở y tế mà vẫn hưởng đầy đủ quyền lợi hay không (Phụ lục I, Phụ lục II Thông tư 01/2025 của Bộ Y tế)?
- Các xét nghiệm, thuốc, vật tư, dịch vụ sử dụng có nằm trong phạm vi được BHYT thanh toán hay không?
- Những chi phí nào thuộc phạm vi hưởng BHYT, những khoản nào người bệnh phải tự thanh toán.
Với những trường hợp dự kiến phải làm nhiều xét nghiệm, chụp chiếu hoặc điều trị dài ngày, người bệnh có thể hỏi bộ phận tiếp đón hoặc bộ phận BHYT của bệnh viện trước khi thực hiện dịch vụ để biết rõ quyền lợi.
Người bệnh nên chủ động hỏi bác sĩ, bộ phận tiếp đón hoặc bộ phận BHYT của cơ sở khám chữa bệnh để được xác định quyền lợi cụ thể trước khi thực hiện các dịch vụ có chi phí, nhất là khi dự kiến phải thực hiện nhiều xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc kỹ thuật chuyên môn.
Vì vậy, tự đi khám trái tuyến không đồng nghĩa với việc người bệnh chắc chắn phải tự trả toàn bộ. Nhưng ngược lại, có thẻ BHYT cũng không có nghĩa người bệnh tự đến bệnh viện lớn là quỹ sẽ thanh toán như đúng tuyến. Quyền lợi thực tế phụ thuộc vào nơi khám, bệnh, hình thức điều trị và cách người bệnh tiếp cận cơ sở khám chữa bệnh.