Hưởng 100% không có nghĩa miễn mọi khoản viện phí
Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, điều 22, luật BHYT năm 2024 sửa đổi, bổ sung, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ hưởng không mặc nhiên được tính trên toàn bộ hóa đơn viện phí.
Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT không có nghĩa miễn mọi khoản viện phí
ẢNH: NGỌC THẮNG
Các mức hưởng BHYT 80%, 95% và 100% được áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định.
Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả đối với các khoản ngoài phạm vi BHYT thanh toán, phần chênh lệch khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định.
Để xác định quyền lợi thực tế, theo BHXH Việt Nam người bệnh cần làm rõ mình thuộc nhóm hưởng BHYT nào; khoản chi phí phát sinh có nằm trong phạm vi được quỹ thanh toán hay không; việc khám, chữa bệnh có đáp ứng các điều kiện về cơ sở khám, chữa bệnh, đăng ký ban đầu, chuyển cơ sở hoặc các trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định hay không?
Đối với dịch vụ theo yêu cầu, điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của người tham gia. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ BHYT thanh toán do người bệnh tự chi trả.
Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo các khoản chi phí để người bệnh biết trước khi lựa chọn dịch vụ. Vì vậy, việc phải trả thêm tiền không đồng nghĩa quyền lợi BHYT bị cắt giảm, mà có thể xuất phát từ những khoản chi phí không thuộc phần quỹ thanh toán.
Thuốc được chỉ định chưa chắc được BHYT thanh toán toàn bộ
Theo BHXH Việt Nam, một nguyên nhân khác khiến người bệnh phát sinh chi phí là tiền thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật. Điều 21 luật BHYT năm 2024, nêu rõ việc thanh toán các khoản này phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.
Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc chi trả còn phụ thuộc thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng và quy định áp dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh.
Với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí. Trong khi đó, một số thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng cũng không được quỹ chi trả toàn bộ giá thành. Nguyên tắc tương tự áp dụng với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.
Theo Bộ Y tế, danh mục thuốc BHYT của Việt Nam tương đối đầy đủ so với mức đóng bảo hiểm. Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT, gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó, có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.
Danh mục được xây dựng theo tên hoạt chất, không ghi cụ thể hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại, nên số lượng thuốc thành phẩm được quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc ghi trong danh mục. Bộ Y tế hiện tiếp tục rà soát, sửa đổi và bổ sung danh mục này.
Để biết vì sao vẫn phải trả thêm tiền dù được hưởng BHYT 100%, theo BHXH Việt Nam người bệnh cần đối chiếu từng khoản trên hóa đơn với phạm vi và điều kiện thanh toán. Khi chưa rõ nguyên nhân, người bệnh có thể đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh giải thích cụ thể khoản nào do quỹ BHYT chi trả, khoản nào phải tự thanh toán và căn cứ áp dụng.