7 trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Nguồn ảnh: VietnamNet

Người bệnh cấp cứu, mất ý thức mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện là một trong 7 trường hợp được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.

Thanh toán trực tiếp là hình thức người bệnh làm hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại phần chi phí khám chữa bệnh mà quỹ BHYT có trách nhiệm chi trả, thay vì thanh toán thông qua cơ sở khám chữa bệnh.

Thông thường, người bệnh đi khám tại cơ sở có hợp đồng BHYT, bệnh viện làm thủ tục với cơ quan BHXH, quỹ BHYT sẽ thanh toán phần được hưởng cho bệnh viện.

Trong trường hợp người bệnh phát sinh chi phí sẽ tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH. BHXH sẽ thanh toán lại cho người bệnh phần chi phí BHYT được hưởng theo quy định.

Theo BHXH Việt Nam, có 7 trường hợp được cơ quan này thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh:

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.

cap cuu.png — Người bệnh cấp cứu mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh. Ảnh: Võ Thu

- Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH chỉnh sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

- Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 của Nghị định 188/2025.

Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.

- Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.

- Trường hợp khám chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí phần chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.

- Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP mà không do lỗi của người tham gia BHYT.

Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ chế cho phép người bệnh nộp hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả khoản chi thuộc phạm vi thụ hưởng. Quy trình này áp dụng thay cho việc thanh toán thông qua cơ sở khám chữa bệnh khi phát sinh các tình huống đặc biệt theo quy định. Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, quy định hiện hành xác định cụ thể 7 trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng cơ chế thanh toán trực tiếp này. Nhóm trường hợp đầu tiên liên quan đến các sự cố kỹ thuật, thủ tục hành chính hoặc tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân. Cụ thể, người bệnh cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa kịp xuất trình thông tin thẻ, lực lượng vũ trang gặp lỗi dữ liệu thẻ, hay người thuộc diện ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được cấp thẻ đều thuộc phạm vi áp dụng. Ngoài ra, trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng được thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi và mức hưởng. Cơ chế thanh toán trực tiếp cũng bảo vệ quyền lợi cho người dân khi có sự thay đổi về chính sách hoặc phát sinh chi phí tự chi trả. Người tham gia đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới sẽ được thanh toán phần chi phí chênh lệch trực tiếp từ cơ quan bảo hiểm xã hội. Đồng thời, các trường hợp tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và 59 hoặc bị thu hồi, tạm giữ hay tạm khóa thẻ không do lỗi của người tham gia quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP đều được đảm bảo hoàn trả chi phí.